Crise du Covid-19 : au-delà de l’hôpital, quel rôle pour les professionnels de santé de ville ?

Par Patrick Castel, Anne Moyal et Etienne Nouguez

Article rédigé le 8 avril 2020

Le cadrage médiatique, politique, mais aussi sociologique, de l’épidémie de Covid-19 en fait essentiellement une crise hospitalière. Comme tout cadrage, il laisse dans l’ombre d’autres dimensions du problème. En l’espèce, une focalisation sur l’hôpital risque de faire oublier les enjeux que pose cette crise pour le secteur ambulatoire (communément appelé « médecine de ville ») : quel est son rôle ? quels enjeux d’organisation au sein du secteur ambulatoire, et entre la ville et l’hôpital ? Ces deux points nous paraissent cruciaux et, pourtant, insuffisamment abordés (pour une exception, voir cet article sur la Seine-Saint-Denis ; voir aussi la tribune récente de trois médecins généralistes, dont le président du syndicat MG France). Sans nier l’importance des enjeux de cette crise sanitaire pour l’hôpital, il est aussi important de comprendre ceux qui se posent dans le secteur ambulatoire afin de mieux saisir le rôle, certainement différencié d’un territoire à un autre, des professionnels et des organisations qui le constituent, sans oublier les autres enjeux de santé publique.

Les médecins généralistes : soigner dans le désert

Avant la crise du Covid-19, la médecine générale soulevait déjà un ensemble de questions. À travers la thématique des « déserts médicaux », il s’agissait à la fois de souligner la démographie déclinante des médecins généralistes, leur inégale répartition sur le territoire et une transformation importante de leurs volumes et modes d’activité. Les premiers éléments à notre disposition suggèrent que l’épidémie a révélé autant que contribué à une différenciation très forte de ces activités. Quand certains médecins généralistes semblent avoir vu leur charge de travail en cabinet diminuer fortement, faute de patients, d’autres semblent avoir au contraire connu un maintien ou une (forte) hausse de leur activité. Au-delà du volume, ce sont les conditions d’activité qui semblent avoir été modifiées par la gestion de l’épidémie, qu’il s’agisse de l’investissement dans la téléconsultation ou la surveillance à distance, des modes d’activités promus par les pouvoirs publics ces dernières années. On peut alors se demander si l’épidémie aura constitué un révélateur, un accélérateur ou une simple parenthèse dans la transformation de ces activités de médecine générale et quels sont les facteurs individuels, organisationnels, territoriaux ayant influé sur ces transformations.

Les autres professions de santé : avec ou sans les médecins

Les deux dernières décennies ont également vu un élargissement des missions et prérogatives des autres professionnels de santé de ville, et tout particulièrement des infirmiers et des pharmaciens. S’appuyant sur leur rôle-clé dans la substitution des génériques, les pharmaciens ont étendu leur périmètre d’action (renouvellement d’ordonnances, entretiens pharmaceutiques, vaccination etc.). Dans le cadre de cette crise, certains semblent avoir joué un rôle de premier plan dans l’accès aux produits de santé (gel, masques, paracétamol, puis HCQ-hydroxychloroquine), le renouvellement d’ordonnance d’urgence, l’information et l’orientation des patients, voire l’alerte sur les violences conjugales pendant le confinement… Les infirmiers ont également vu leurs missions se renforcer ces dernières années. La crise du Covid-19 a mis en lumière leur importance, à travers leurs tournées aux domiciles des patients, le dépistage et les remontées d’informations vers les médecins et plus généralement le suivi des patients atteints de pathologies chroniques. La gestion de l’épidémie de Covid-19 soulève donc une série de questions sur ces nouveaux rôles assumés par les professions paramédicales et les relations entre ces professionnels et les médecins.

Les soins primaires comme porte d’entrée dans le système de santé

Le concept de « soins primaires » a été introduit en 1978 par l’OMS comme un premier recours pour répondre à l’ensemble des besoins de santé des individus. Mais en France, il a fallu attendre 2009 pour que la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) fasse des professionnels de ville la porte d’entrée des soins et de la santé publique. La loi de modernisation de notre santé de 2016 et la loi de financement de la sécurité sociale de 2018 ont constitué d’autres étapes marquantes de ces tentatives de réformes. Globalement, depuis dix ans, la politique publique a visé la coordination entre ces professionnels par l’introduction de dispositifs (protocoles pluriprofessionnels de soins, système d’information partagé) et de nouvelles organisations pluriprofessionnelles : maisons de santé pluriprofessionnelles, centres de santé, communautés professionnelles territoriales de santé. Reposant sur des incitations à destination des professionnels libéraux, ces dispositifs ont connu une réussite inégale selon les territoires. Dans les territoires où l’offre de soins primaires est la plus organisée, les professionnels auront-ils mieux pu répondre aux besoins d’information ou de prise en charge de la population et réussi à limiter l’engorgement des hôpitaux ? Les solutions expérimentées pendant la crise du Covid-19 entraîneront-elles des transformations durables au sein de ces organisations ?Enfin, il sera crucial de s’interroger sur le degré et les modalités de coordination entre la ville et l’hôpital. Ici aussi, nous observerons sans aucun doute de profondes différences selon les territoires. Des témoignages isolés, qu’il s’agira de documenter, semblent indiquer que les hôpitaux qui ont immédiatement accueilli les premiers patients atteints du Covid-19 ont tout de suite atteint leur capacité maximale d’accueil. En comparaison, ceux dont les infectiologues avaient plus l’habitude de collaborer avec les médecins de ville auraient réussi à retarder « la vague », en assurant un suivi des patients à domicile. Ce délai a pu s’avérer décisif pour donner le temps aux hôpitaux de se préparer à l’afflux de patients.

En conclusion, nous pensons que cette crise sanitaire mettra à l’épreuve les choix structurels qui ont participé à définir notre système de santé. Cette crise révèle déjà, aujourd’hui, la capacité limitée de notre système à répondre à l’afflux dans les hôpitaux de patients Covid-19 dans un état grave. Mais des conséquences sont également à prévoir pour les patients atteints de pathologies chroniques lourdes qui supposent un suivi et dont la continuité a peut-être été moins assurée ou pour les urgences hors Covid-19. Une moindre prise en charge des autres troubles somatiques ou psychiques ainsi que des renoncements aux soins ne sont pas à exclure, ce qui pourrait aggraver l’état de santé global de la population.