Des politiques d’allaitement déconnectées de la réalité

par Marta Dominguez Folgueras, OSC*

Crédit image : Anton Nossik., CC BY 3.0

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) décrit l’allaitement au sein comme “le moyen idéal d’apporter aux nourrissons tous les nutriments dont ils ont besoin pour grandir et se développer en bonne santé.” Elle recommande l’allaitement au sein pendant les six premiers mois de vie du nourrisson, au moins. Le discours de l’OMS est repris par les autorités de santé au niveau national dans des nombreux pays. Quels sont les fondements de ces recommandations et quels en sont les effets ? De quelle façon le droit de femmes à disposer de leur corps et leur condition de vie sont-ils pris en compte ? Pour esquisser une réponse, l’apport des sciences sociales, rarement adopté, est pourtant éclairant..

Le discours « savant » sur l’allaitement

Les campagnes pro-allaitement de l’OMS et autres organisations soulignent avec force l’importance de l’allaitement au sein pour préserver la santé des enfants, car celui-ci est considéré comme amoindrissant les risques de santé et mieux protéger des infections diverses ou autres affections, y compris l’obésité. Les bénéfices potentiels pour la santé des mères sont parfois évoqués, même s’ils sont relégués au second plan. Évidemment, les femmes peuvent souhaiter allaiter pour d’autres raisons –leur plaisir, par exemple-, mais celles-ci ne sont pas prises en compte dans le discours médical. Les recommandations sont identiques pour tous les pays, même si la recherche a montré que, dans les pays plus pauvres, les risques attribués au biberon ne peuvent pas être séparés des difficultés d’accès à l’eau potable, et à la disponibilité en quantité et qualité suffisante de laits en poudre.

Daniel Assefa, Head of the Bureau of Plan and Finance during UNICEF’s 65th anniversary in Ethiopia, World Breastfeeding Week, 2018. ©UNICEF, Demissew Bizuwerk. CC BY-NC-ND 2.0

Ces recommandations sont encadrées par une approche sanitaire qui souligne la prévention de dangers et responsabilise les individus au sujet de leur propre santé⁽¹⁾Sarah Nettleton, “Women and the new paradigm of health and medicine”, Critical Social Policy, 1996 . Cette approche fait aussi des mères les premières responsables de la santé de leurs enfants. Mais au-delà des questions de santé, ces recommandations sont en partie guidées par des normes concernant la maternité, le rôle des femmes, et par une recherche de ce qui est le meilleur pour l’enfant, même si cela entraîne des sacrifices pour certaines mères .

Des preuves empiriques controversées

Dans les pays industrialisés, plusieurs recherches ont souligné que les preuves scientifiques sur lesquelles se basent ces recommandations souffrent de biais méthodologiques importants⁽²⁾Emily Ostner – « Expecting better : Why the conventional pregnancy wisdom is wrong and what you need to know about it”. Penguin Books, 2016 – Joan Wolff – “Is Breast Best?: Taking on the Breastfeeding Experts and the New High Stakes of Motherhood”, New York University Press, 2010. L’évaluation de l’effet de l’allaitement repose aujourd’hui sur des études dites épidémiologiques qui consistent à comparer la santé des enfants ayant été allaités à celle des enfants ayant été nourris au biberon. Or, la décision d’allaiter ou non au sein est prise par les mères, et la volonté d’allaiter au sein n’est pas distribuée aléatoirement parmi les femmes.

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Les mères de milieux plus favorisés ont des taux d’allaitement au sein plus élevés. Une comparaison entre deux groupes d’enfants reflète donc diverses causes autres que celles du type d’allaitement, comme par exemple l’environnement dans lequel l’enfant grandit. Pour isoler de telle ou telle façon d’allaiter, il faudrait comparer l’évolution de la santé d’enfants allaités au sein avec un groupe d’enfants nourris au biberon, les deux groupes d’enfants ayant été tirés de façon aléatoire. Mais une telle stratégie d’évaluation n’est pas réalisable, car cela suppose d’imposer aux mères un type d’alimentation sans prendre en compte leurs préférences. En conséquence, les preuves sur lesquelles reposent le discours pro-allaitement ne sont pas les plus fiables scientifiquement. Le rapport entre l’état de santé et l’allaitement est influencé par les caractéristiques des mères, notamment leur profil socioéconomique, les différentes positions sociales et situations matérielles des mères que les études ne prennent pas en compte car souvent elles ne sont pas renseignées dans les bases de données utilisées. Or, il s’avère que l’allaitement au sein sera souvent plus facile pour les mères de milieux favorisés, qui ont plus d’autonomie sur leur emploi du temps et plus de ressources pour se faire aider. Au contraire, les femmes avec charges familiales auront un emploi du temps et des obligations qui peuvent rendre l’allaitement au sein compliqué. Par ailleurs, les cultures familiales et locales ont aussi un poids qui n’est pas considéré. Les différentes situations des femmes sont donc absentes de cette politique.

Par ailleurs, des études récentes réalisées par l’OMS⁽³⁾Fernando Horta, Victora.Cesar G. “Long-term effects of breastfeeding. A systematic review”, World Health Organisation, 2013 ont aussi remis en cause certains effets attribués à l’allaitement tels que le diabète, le niveau de cholestérol ou la tension artérielle apparaissant après l’enfance à moyen terme. Autant de problèmes méthodologiques n’ont pas conduit les autorités médicales à modifier le discours en ce qui concerne la santé des enfants et leur devenir.

Les initiatives de promotion de l’allaitement

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Plusieurs initiatives ont été développées en Europe pour soutenir l’allaitement. Les recommandations de l’OMS sont transmises pendant les cours de préparation à la naissance, dans les publications dirigées aux parents, et dans le milieu médical. Mobilisant un discours savant, basé sur des arguments médicaux, ce discours minimise les difficultés que les femmes peuvent rencontrer⁽⁴⁾ Séverine Gojard – « Le métier de mère« , 2010, La Dispute. De nombreuses maternités ont souscrit à l’initiative « Baby Friendly Hospital », soutenue par l’OMS. Ce programme prévoit des mesures visant à diminuer la médicalisation de l’accouchement, mais il inclut une série d’actions dédiées spécifiquement à l’allaitement. Pour les mères qui ne souhaitent pas allaiter au sein, la participation à des séances d’information sur l’allaitement est activement encouragée. Pour les mères qui ont exprimé le souhait d’allaiter au biberon, le personnel de l’hôpital n’est pas autorisé à proposer du lait maternisé – pourtant disponible gratuitement dans les maternités-, sauf si les mères le demandent explicitement. La stratégie implique aussi décourager l’allaitement dit « mixte ». Ces mesures relèvent de la responsabilité des hôpitaux et ne sont pas toujours communiquées aux mères.

Une mesure complémentaire de promotion de l’allaitement au sein concerne la commercialisation des préparations lactées pour nourrissons de 0 à 4 mois (laits maternisés premier âge). En application des recommandations de l’OMS, le code de la consommation en France (Article L122-12 à 16) interdit la publicité et les promotions auprès du grand public des laits premier âge, ainsi que la distribution d’échantillons gratuits et les promotions commerciales de ces produits, avec l’objectif de ne pas décourager l’allaitement au sein. Les laits maternisés premier âge sont donc soumis à des conditions de commercialisation similaires à celles de produits considérés comme dangereux pour la santé.

Une politique satisfaisante ?

Le discours de promotion de l’allaitement est difficile à remettre en cause, car il s’appuie sur l’idée de protéger la santé des enfants. Par contre, ces recommandations ne sont pas neutres en termes du droit des femmes à disposer de leur corps, car cette responsabilité sur la santé des enfants –et leur devenir – est directement attribuée aux jeunes mères, à leur corps défendant. Il s’agit là d’un discours moralisateur, sous couvert d’arguments scientifiques, difficilement contestables, à tel point que certaines chercheures le décrivent comme un « impératif moral »⁽⁵⁾Ellie Lee – -« Feeding babies and the problems of policy« , Center for Parenting Culture Studies Briefings, 2011. L’existence d’une telle injonction stigmatise les mères qui n’allaitent pas au sein, qui peuvent être perçues comme des mauvaises mères .
Par ailleurs, l’allaitement au sein est souvent présenté comme facile et plaisant. Par conséquent les femmes qui rencontrent des difficultés sont amenées à culpabiliser et à mettre en doute leurs qualités de mères pendant cette période particulièrement charnière. Ces injonctions dégradent le rapport entre les femmes et les professionnels de santé ⁽⁶⁾Ellie Lee -« Feeding babies and the problems of policy« , Center for Parenting Culture Studies Briefings, 2011, certaines femmes se sentant prises en défaut et mal jugées.

Crédit image : Gwenaël Piaser on Visualhunt CC BY-NC-SA

Ainsi les femmes qui résistent à cette stigmatisation doivent fournir un travail psychologique important. Ce dernier élément peut expliquer pourquoi la politique de promotion de l’allaitement au sein, telle qu’elle existe, ne semble pas efficace, au moins en France, où les taux d’allaitement au sein restent insatisfaisants selon l’OMS. Elle est fondée sur un discours qui risquant de produire des effets pervers sur le bien-être des mères et leur droit à disposer de leur corps, ainsi que leur rapport avec les professionnels de santé qui n’est pas adapté à toutes les femmes et leurs contextes. La recherche sur le sujet montre aussi que la politique souffre de deux faiblesses importantes : moralisatrice, elle mène à la culpabilisation, et mobilise des évidences empiriques qu’il faudrait relativiser dans les cas des populations sans problèmes sanitaires d’accès à l’eau et au lait en poudre.

Marta Dominguez Folgueras est Associate professor à l'Observatoire sociologique du changement. Son travail relève de la sociologie de la famille, de l’emploi du temps et du genre. Ses recherches actuelles portent sur la formation de couples et sur les comportements au sein de la famille, en particulier sur la division des tâches domestiques et de l’attention aux enfants, avec un intérêt particulier sur les inégalités de genre.